Espondiloartropatias

Espondiloartropatias (artrite soronegativa)

Sinônimos:

Espondiloartropatias são também chamadas de artrites soronegativas, artropatias soronegativas, espondiloartrites soronegativas e reumatismo soronegativo

Resumo:

  • O termo “artrite soronegativa” (espondiloartropatias) compreende 5 condições parecidas, sob alguns pontos de vista, mas diferentes sob outros.
  • São elas: Espondilite anquilosante, artrite reativa (Reiter), artrite psoriática (psoriásica), artrite associada às doenças inflamatórias intestinais, e espondiloartropatias indiferenciadas.
  • Estas 5 condições têm em comum a possibilidade de acometer a coluna e as articulações sacroilíacas (além das outras articulações que são normalmente acometidas por todos os tipos de artrite), e a tendência a causar uveítes (um tipo de inflamação nos olhos), entesites (inflamação onde os tendões se juntam aos ossos) e dactilites – dedos em salsicha (inchaço doloroso de dedos).
  • O gene HLA-B27 contribui para propensão à todas estas condições.
  • Elas são chamadas de “soronegativas” porque não há nenhum exame de sangue que indique este diagnóstico.
  • O tratamento adequado pode melhorar muito a qualidade de vida dos portadores destas condições.

O que é artrite soronegativa (espondiloartropatias)

Na cabeça da maioria das pessoas “reumatismo” quer dizer “dor nas juntas”. “Reumatismo” é muito mais do que isso (para saber mais, ler o artigo “O que é Reumatologia”), mas é verdade que dor nas juntas é um sintoma muito frequente em condições reumáticas. Um grande número de condições pode levar a dor nas juntas, mas quando esta dor é causada por uma inflamação, então ela é chamada de “artrite” (para saber mais, ler o artigo “Diferença entre Artrose e Artrite”). Pessoas que sofrem de um tipo específico de artrite, a “Artrite Reumatóide”, frequentemente apresentam no sangue um ou dois marcadores para esta doença. Quando eles estão presentes, a artrite reumatóide era comumente chamada de “artrite soropositiva” (para saber mais, ler artigo sobre artrite reumatóide). Em oposição, todas as outras artrites diferentes das reumatóide, para as quais não existiam marcadores específico no sangue, eram chamadas de “artrites soronegativas”. Mais recentemente a medicina começou a entender melhor as artrites, e percebeu que dentro do que se chamava “artrites soronegativas” existia uma série de condições diferentes, com características e causas próprias. A partir deste momento ficou claro que o nome “artrites soronegativas” não era adequado, e que era necessário classificar estas condições em grupos que representassem melhor estas características. Assim surgiram as “espondiloartropatias”. Em grego, “Espondilo” significa “vértebra”, “Artro” significa articulação, e “patia” significa doença. Espondiloartropatia significa, então, “doença que acomete as articulações das vértebras”. Só para recordar, vértebras são os ossos que constituem nossa coluna. Então este nome, espondiloartropatias, concentra um grupo de doenças reumáticas que têm a capacidade de inflamar as articulações de nossa coluna. Apesar de isso ser tão típico e definir estas condições, nem todos os pacientes que sofrem destas condições vão apresentar inflamação da coluna. Alguns vão apresentar apenas formas “incompletas” destas condições, com outros sintomas que não envolvem a coluna. Neste caso o diagnóstico é um pouco mais difícil, mas ainda assim possível.

Quais são os sintomas das artrites soronegativas (espondiloartropatias)

  • Inflamação na coluna: a inflamação na coluna causa sintomas geralmente diferentes das dores de coluna normais. Enquanto a dor nas costas comum tipicamente piora aos exercícios, a dor inflamatória piora à imobilidade. Após longos períodos sem se mexer (ou se mexendo pouco), como o período noturno, a inflamação piora, e os primeiros movimentos são muito doloridos, e tem-se a sensação de que a coluna está “enferrujada”. Após algum tempo se movimentando a coluna “esquenta” e então a dor e a rigidez melhoram bastante. Atenção: a dor em função da artrose (desgaste) também pode ser assim! A diferença entre as duas é que a dor e a rigidez da artrose melhoram rápido, após o início dos movimentos, de segundos a poucos minutos, enquanto a dor e a rigidez da inflamação tipicamente demora dezenas de minutos, e até horas. As vezes diferenciar a dor nas costas comum da dor inflamatória apenas com a história clínica não é tão fácil. O raio-x ou (melhor) a ressonância magnética de coluna pode ajudar muito nesse sentido. Uma inflamação na coluna que persista por muitos anos pode levar à fusão de vértebras adjacentes, diminuindo a mobilidade da coluna. No pior cenário (o que felizmente ocorre em uma minoria dos pacientes) isso pode levar a “coluna em bambu”, quando todos as vértebras estão fundidas juntas e a coluna vira uma peça única, como um bambu.
  • Sacroileíte: “Sacro” é o osso que forma a última parte de nossa coluna, abaixo da coluna lombar. Ele é formado por uma série de vértebras grudadas umas nas outras em um bloco só, e se une, de cada lado, com os ossos ilíacos. Os ossos ilíacos são aqueles grandes “pratos” que junto com o sacro formam a maior parte de nossa bacia. A união entre estes dois ossos também forma uma “junta” (uma articulação), pelo menos na parte inferior dela. Nas espondiloartropatias esta articulação (sacro-ilíaca) também pode estar inflamada. Nestes casos caracterizam-se as sacroileítes (“ite” quer dizer “inflamação”). As sacroileítes podem ocorrer de um lado só ou de ambos os lados, e não necessariamente ao mesmo tempo. Quando elas ocorrem, os sintomas são dor e rigidez sentidas abaixo da coluna lombar ou nas nádegas, mais para o lado inflamado. A dor e rigidez da sacroileíte também tem aquelas características inflamatórias de piorar ao repouso e ir melhorando aos poucos com a atividade.
  • Entesites: Como já foi dito, “ite” quer dizer inflamação, e ênteses são o tecido que “cola” os tendões e os ligamentos ao osso. Entesite significa inflamação da êntese. Nas espondiloartropatias esta inflamação pode acontecer em qualquer êntese do corpo, mas é especialmente frequente nos membros inferiores, principalmente no calcâneo (tendão de Aquiles ou planta dos pés). Com o tempo pode ocorrer a formação de “puxadinhos” de ossos nos lugares onde as ênteses estavam persistentemente inflamada.
  • Uveítes: úvea, do latim, literalmente quer dizer “uva”, e se refere a uma das camadas que compõe nosso globo ocular. A úvea é formada pela íris (a parte colorida dos olhos), o corpo ciliar, e a coroide (a camada central da parede de nosso globo ocular). Uma inflamação na úvea vai acontecer em cerca de 40% dos pacientes com espondiloartropatias, e elas tendem a ser “anterior”, ou seja, tendem a pegar apenas a íris e (as vezes) o corpo ciliar. Uveítes posteriores, aquelas que envolvem a coroide, são bastante raras. Os sintomas incluem olhos vermelhos, doloridos, visão turva, lacrimejamento, aversão à luz e pupila (a bolinha preta no centro dos olhos) fixa, ou presa em um dos lados. Diferenciar uveíte das demais causas de olhos vermelhos e doloridos depende de exame oftalmológico (com aparelhos específicos)
  • Dactilite: Dactilite quer dizer “inflamação no dedo”. O termo é aplicado a diferentes condições nas quais dedos inteiros (e não partes específicas) ficam inflamados. As espondiloartropatias são algumas destas condições. Estudos com ressonância magnética sugerem que as estruturas mais inflamadas são as ênteses, os tendões e as articulações dos dedos, mas esta inflamação se espalha, e todo o dedo fica inchado, quente e doloroso. O dedo inchado lembra uma salsicha, e o termo “dedo em salsicha” é usado como sinônimo de dactilite.
  • Artrites periféricas: As artrites são classificadas em “axiais” e “periféricas”. “Axiais” diz respeito ao “eixo” do nosso corpo, nossa coluna. As articulações do quadril e dos ombros são normalmente incluídas entre as articulações axiais. Todas as outras articulações do corpo são chamadas “periféricas”. Nas espondiloartropatias em geral o acometimento dos quadris e ombros (além da coluna) é mais frequente do que o acometimento das articulações periféricas. Isso não é verdade para todas as espondiloartropatias, no entanto. Na artrite psoriática e na artrite reativa, por exemplo, as articulações periféricas são envolvidas em mais de 90% dos casos. Os sintomas são dor, rigidez e possivelmente inchaço e calor nas juntas acometidas. A dor e a rigidez seguem aquele mesmo “padrão inflamatório” descrito para a coluna e para as sacroilíacas. Nestas condições, quando há acometimento das articulações periféricas ele tende a envolver poucas de cada vez, tende a preferir juntas maiores, e aquelas dos membros inferiores. Se a doença não for adequadamente controlada, esta inflamação pode levar a deformidades no futuro.
  • Apenas uma minoria dos pacientes com espondiloartropatias vai apresentar todas os sintomas acima descritos. A presença de todos não é necessária para que o diagnóstico de espondiloartropatia seja definido.

Quais são os diferentes tipos de artrites soronegativas (espondiloartropatias)

Está claro que dentro das espondiloartropatias também existem doenças diferentes. Em comum elas têm a propensão para o desenvolvimento dos quadros descritos acima, e um determinado “marcador genético” (ver abaixo). Fora isso elas têm características completamente únicas, que definem cada doença. São elas:

1-      Espondilite anquilosante. É a espondiloartropatia típica. Ela acomete cerca de 2 a 3 vezes mais homens que mulheres, e é a espondiloartropatia que mais ataca a coluna e as demais articulações axiais. Os principais critérios de classificação exigem acometimento de sacroilíacas ou coluna para que este diagnóstico seja firmado. Em apenas cerca de 25% das vezes articulações periféricas vão ser atingidas.

2-      Artrite psoriásica (ou psoriática): Psoríases é uma inflamação na pele que causa vermelhidão e descamação. Ela geralmente acomete as partes que são mais esticadas da pele que cobrem as articulações, mas qualquer parte do corpo pode ser envolvida. As unhas também podem, e nestes casos elas ficam deformadas como as unhas de alguém que tem micose. Cerca de 40% das pessoas que têm psoríases vão desenvolver artrite em algum ponto da vida. Esta artrite pode apresentar as características comuns às espondiloartropatias, por isso a artrite psoriática foi incluída neste grupo. Além da presença da psoríases, outras particularidades diferenciam a artrite psoriásica das outras espondiloartropatias. Entre elas podemos citar uma predileção para as últimas articulações dos dedos (aquelas mais próximas das unhas), o acometimento das sacroilíacas geralmente de um lado só, maior propensão para dactilites e entesites. Classicamente, cinco tipos diferentes de acometimento articular da artrite psoriásica foram descritos, o acometimento poliarticular (muitas articulações) simétrico (igual nos dois lados) – indistinguível da artrite reumatóide, o acometimento predominante das últimas articulações dos dedos (próximas à unhas), o acometimento oligoarticular (poucas articulações), o acometimento axial (semelhante ao da Espondilite anquilosante), e “artrite mutilante” (uma forma particularmente destrutiva). Hoje sabemos que é infrequente que um paciente siga exclusivamente um destes padrões, portanto esta subclassificação tem sido questionada. Em cerca de 15% dos casos a artrite precede a psoríases. Nestes casos o diagnóstico pode demorar para ser O que causa as artrites soronegativas (espondiloartropatias)

3-      Artrite associada a doença inflamatória intestinal:  Duas doenças diferentes são compreendidas dentro do que se chama “doença inflamatória intestinal”, a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa. Ambas são doenças autoimunes (para saber mais, leia “Autoimunidade e Doenças Autoimunes”) que atacam os intestinos e, portanto, geralmente levam a sintomas intestinais, como diarreias recorrentes, às vezes intercaladas com prisão de ventre, barriga distendida, e sangue ou muco nas fezes. Cerca de 4 a 32% dos pacientes com doença inflamatória intestinal vão apresentar em algum momento sacroileíte em um ou ambos os lados, e de 4 a 10% deles vão apresentar inflamação na coluna idêntica à da espondilite anquilosante. A inflamação na coluna pode começar vários anos antes da inflamação no intestino, e mesmo que uma delas melhore a outra pode continuar ativa. Artrite periférica também pode acontecer em de 10 a 20% dos pacientes de doença inflamatória intestinal, e pode pegar muitas articulações (poliarticular) ou poucas (oligoarticular). Ambos os tipos raramente levam a deformidades e em 80 a 90% das vezes a oliogarticular passar

sozinha em até 10 semanas. A forma poliarticular frequentemente envolve as pequenas articulações das mãos, e também pode começar antes da inflamação no intestino. Todas estas manifestações articulares são mais frequentes em pacientes com doença de Crohn do que naqueles com retocolite ulcerativa, e estão associados a maior chance de ter outras manifestações fora do intestino, como uveítes.

4-      Artrite Reativa (Síndrome de Reiter): Na artrite reativa a inflamação nas articulações é causada por uma bactéria.  No entanto, esta bactéria não infectou a articulação em si, mas outro lugar do corpo. O “estrago” nas articulações, neste caso, não é feito diretamente pela bactéria, mas pelo sistema imune tentando “reagir” à bactéria (daí o nome “artrite reativa”). Leva um certo tempo até que o corpo produza os anticorpos que combatem a bactéria e causam a artrite, portanto a inflamação nas articulações começa apenas de uma a quatro semana após a infeção, que pode ser no intestino (causando diarreia) ou no aparelho genital e urinário (causando principalmente uretrite). Homens e mulheres são afetados com a mesma frequência, e mesmo crianças podem ter a doença. O quadro clínico típico é de inflamação em poucas articulações, principalmente nas grandes articulações das pernas e pés, mas articulações dos ombros, braços e mãos também podem acontecer. Outros sintomas também podem acontecer, alguns típicos das espondiloartropatias, como entesites, dactilite, dor lombar inflamatória, uveítes (ver o significado destes sintomas acima) e paniculites (inflamação dolorosa do subcutâneo), e outros mais exclusivos das artrites reativas, como conjuntivite, “queratoderma blenorrágico” e “balanite circinada”. Queratoderma blenorrágico são lesões pustulares observadas nas plantas dos pés, e balanite circinada é uma inflamação na glande (cabeça) do pênis e mucosa em volta dela.

Quais são as causas das artrites reativas (espondiloartropatias)

Todas as espondiloartropatias são doenças autoimunes. Isto quer dizer que, por engano, o sistema imune (nossas células de defesa) ataca as articulações (e as outras estruturas), como se estivesse atacando micróbios (para entender melhor, leia também o artigo Autoimunidade e Doenças Autoimunes). As causas deste “engano” não são completamente conhecidas, mas as artrites reativas podem nos ajudar a entender um pouco o processo. De uma maneira bastante simplificada, podemos dizer que as bactérias “se vestem” de proteínas parecidas com as nossas, na tentativa de escapar de nossas defesas (Isto é chamado de “mimetismo molecular”). Quando a farsa é desmascarada, nosso sistema imune faz anticorpos contra estas proteínas. Em função da semelhança entre as proteínas das bactérias e as nossas, estes anticorpos acabam por atacar não só as bactérias, mas também nosso próprio corpo (reação cruzada). No entanto nem todo mundo que é infectado por aquelas bactérias vai desenvolver a doença. O que torna uma pessoa susceptível à artrite reativa e outras não? Parte desta resposta estão nos genes. Sabemos que alguns genes influenciam diretamente esta propensão. Um deles, o HLA-B27, está ligado a TODAS as espondiloartropatias, principalmente à espondilite anquilosante. Outros genes estão ligados a cada uma delas em especial. Mimetismo molecular, reação cruzada, e os genes são apenas uma pequena parte da equação. Muitos outros mecanismos estão envolvidos. Apesar de tudo que aprendemos sobre esta doença, particularmente nas últimas décadas, ainda falta muito o que aprender.

Eu tenho artrite soronegativa (espondiloartropatia), qual a chance do meu filho também ter?

Como foi discutido acima, parte da propensão às espondiloartropatias é genética, portanto se você tem uma das espondiloartropatias os seus filhos vão ter uma chance maior do que as pessoas em geral de também ter sua doença ou outra parecida. No entanto, também foi dito que a genética não explica tudo! Mesmo que seus filhos tenham herdado os genes envolvidos com o problema (eles também podem não ter herdado!), é muito mais provável que eles NUNCA venham a desenvolver a doença. Por exemplo, o HLA-B27 é o gene mais importantemente associado às espondiloartropatias, mas apenas uma pequena minoria das pessoas que têm este gene vai desenvolver alguma destas doenças.

Qual o tratamento das espondiloartropatias (artrites soronegativas)

O tratamento varia imensamente entre as diferentes formas de espondiloartropatia, com os sintomas que estão presentes e com a gravidade dos sintomas. As infecções que causaram a artrite reativa devem ser tratadas, com a exceção de algumas diarreias que passaram sozinhas. Cada um dos sintomas deve ser abordado de forma única. As espondiloartropatias devem ser acompanhadas e tratadas por médicos, se possível reumatologistas. É fundamental que oftalmologistas auxiliem no tratamento das uveítes. Automedicação pode ser perigosa nestas condições.